第八届重阳内分泌代谢峰会 | 陆菊明：老年醛

原醛症是内分泌常见的一类疾病，于1954年被发现，患者往往有高血压（部分患者合并低血钾），血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑制，醛固酮增高，因此醛固酮/肾素比值增高，大于30。对疑似醛固酮增多症患者需进行筛查，主要检测血浆醛固酮与肾素活性比值 (ARR)是否增高，如果增高，即可怀疑患者有过多的醛固酮分泌，肾素抑制。随后可选择下列之一或两个试验进行确诊：口服高钠饮食、生理盐水输注试验、卡托普利试验和氟氢可的松试验。由于盐水输注试验结果准确度较高，卡托普利试验操作简单，所以临床上应用最多，但盐水输注试验对心脏功能差的患者禁忌。

确诊试验提示存在肾上腺病变，即可进行定位诊断。最常用的方法是肾上腺CT，可发现肾上腺的原醛症病变，比如单侧的腺瘤、双侧的肾上腺增生、肾上腺皮质癌，或者一侧肾上腺增生，另一侧伴腺瘤样改变等。但是，肾上腺CT有局限性，有时尚不能明确地做出定位，此时需肾上腺静脉取血测定醛固酮，鉴别究竟哪侧肾上腺分泌了过多醛固酮。分泌醛固酮高的一侧即有病变，如果两侧分泌醛固酮一样，则需与外周血的醛固酮水平比较，高于外周血醛固酮时可考虑两侧的肾上腺增生，然后再决定下一步的治疗。

目前认为，肾上腺腺瘤引起的原醛症相对较少，只有约30%；而特发性醛固酮增多症（由双侧肾上腺增生引起）比例可达60%~65%，因此，肾上腺静脉取血对定位诊断非常有帮助。

原醛症的治疗需根据病变的性质采取不同的治疗方法。对于单纯的腺瘤或单侧肾上腺增生，可手术切除腺瘤或单侧增生；对于单侧的腺癌，也可早期切除。但是，对于特发性醛固酮增多症，其由双侧肾上腺增生引起，单侧手术切除效果不理想，往往选择药物治疗，常用醛固酮拮抗剂。螺内酯作为一线选择，在国内应用广泛，价格便宜，我们也积累了多年的应用经验。但是，螺内酯有一些副作用，例如：女性患者可出现月经失调、毛发增多；男性患者可出现乳腺增生、性功能减退。这些副作用也带来了药物长期使用的顾虑，对于年轻患者，我们可以应用更特异的对抗醛固酮的药物，如依普利酮，其应用正逐渐增多。此外，对于一种特殊类型的原醛症——糖皮质激素可抑制型醛固醇增多症的患者，应用激素治疗（如地塞米松）也非常有效。另外，对于双侧肾上腺增生引起的醛固酮增多症，如果第一选择即药物治疗效果不佳，还可选择二线治疗即双侧肾上腺增生切除。原醛症患者经常病程较长，往往有高血压，即使手术切除单侧或双侧肾上腺肿瘤，患者血压也不一定恢复正常。因为原醛症患者的这种高血压一是可能由原醛症引起，二是可能患者本身合并高血压病，存在动脉粥样硬化。因此，如果原醛症患者手术后血压仍未达标，需辅助应用降血压药物，把血压控制好。

老年人原醛症本质上与年轻人或其他人群的一样。但是，老年人往往合并病较多，如高血压、糖尿病、肾脏病，因此在疾病鉴别时，可能并未马上考虑到原醛症这种疾病。原醛症患者常有高血压，但也有部分患者没有明显高血压，或者患者的血压原来不太高（如140/80 mm Hg），即使患原醛症后达到150/90 mm Hg，血压也不是太高，只是相对原来血压有所增高。另外，原醛症患者也并不一定有低血钾。原醛症患者常有低血钾，但现在发现很多原醛症患者有高血压，但无低血钾，老年人也存在类似情况，低血钾不太明显。原醛症诊断时混淆的因素较多，经常造成将原醛症患者的高血压按照原发性高血压治疗。无论原醛症的高血压还是普通高血压，只要应用合适的降压药物和达到一定剂量后血压也可能降低，对此，我们应保持警惕，老年人高血压同样有原醛症的可能。当然，对于有些老年人应用降压药效果不好、较顽固的高血压，应用利尿剂后很快出现低血钾的情况，我们更要提高警惕。

老年人由于常合并其他各种疾病而给原醛症的诊断正规流程带来困难，例如盐水输注试验、激素试验可能就不太适合老年人原醛症的确诊。盐水输注试验可能加重老年人心脏负荷，肾上腺静脉取血测醛固酮的定位诊断对老年人也存在风险，因此，老年人尤其年龄较大的患者要确诊原醛症比较困难。在这种情况下，采用影像学检查肾上腺CT先对患者定位诊断，然后再判断肾上腺病变的原因，也是一种可取的办法。此外，部分老年人虽然有高血压、低血钾，但肾素不低，醛固酮也不高，这类情况可能是由慢性肾脏病变造成，原醛症需与其鉴别。

总之，老年原醛症的诊断困难相对较大，需要医生考虑患者的病情，对患者进行个体化的诊断操作和相应的治疗，例如，对不能耐受手术的患者，可采用药物长期治疗。