肝硬化腹水：什么情况需要住院治疗，怎么治疗？

导读众所周知，腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志。

因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。

我们在《腹水的常见病因、诊断与评估》中简单介绍了腹水的常见病因、诊断与评估，今天我们一起来探讨肝硬化腹水的治疗。

腹水的分级一般情况下，临床上根据腹水的量及伴随疾病确定患者是否需要住院治疗。

表1 腹水的分级及症状表现（点击查看大图）腹水的治疗腹水的治疗目标是通过治疗，达到腹水消失或基本控制，改善临床症状，提高生活质量，延长生存时间。

腹水的一线治疗包括：病因治疗、合理限盐及应用利尿药物［螺内酯和（或）呋塞米］、避免应用肾毒性药物；二线治疗包括合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物、大量放腹水及补充人血白蛋白、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、停用非甾体抗炎药（NSAIDs）及扩血管活性药物。

1合理限盐肝硬化患者的腹水管理通常包括限制钠的摄入和应用利尿剂。

针对腹水患者，推荐限制钠（盐）摄入低于2g/d。

大多数情况下，该方法需要与利尿剂一起应用，因为限制钠盐摄入通常不是治疗腹水的有效方法。

需要注意的是，长期限钠会导致患者食欲下降及低钠血症，加重营养不良。

肝硬化腹水患者如有重度的低钠血症或出现低钠性脑病，可适当静脉补充3%～5%NaCl溶液50～100ml。

2利尿剂及血管收缩药物利尿药物是治疗肝硬化腹水的主要方法，会增加水和钠从肾脏排泄。

常用的利尿药物包括：醛固酮拮抗剂、袢利尿剂及血管加压素V2受体拮抗剂等。

血管收缩药物包括特利加压素和盐酸米多君。

表2 常见利尿药物与血管收缩药物（点击查看大图）3腹腔穿刺应答不佳或无法耐受上述治疗方法的患者，可以通过腹腔穿刺放出大量的腹水，每次可以安全地放出部分腹水（4-6L/d）。

对于顽固性腹水，腹腔穿刺比利尿剂更有效。

大量腹腔穿刺放液后的常见并发症是低血容量、肾损伤及大量放腹水后循环功能障碍。

4经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）对于更多的难治性病例，肝内门脉分流术是控制腹水的有效方法之一。

TIPS是由放射科医生实施局麻后在颈静脉内进行的手术。

通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式，从结构上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一。

这种手术适合于对侵入性治疗反应极小的患者。

然而，它也可能产生严重并发症，如肝性脑病，甚至死亡。

5肝移植对于Child-Pugh C级肝硬化合并顽固型腹水患者应优先考虑肝移植。

肝移植前尽可能控制急慢性肾损伤及感染，在等待肝移植的患者中，对血管活性药物治疗有反应者，有可能延缓进行肝移植的时间。

一般来说，腹水出现较为迅速，常有明显诱因，预后较好。

如与门静脉高压有关，则对治疗反应较好。

腹水发生的原因如为肝衰竭所致，临床表现黄疸及肝性脑病，预后差。

参考文献：[1] Ascites：Symptoms,Causes,Treament——What is the treament for Ascites? MedicineNet.2016.[2] 中华医学会肝病学分会.肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南[J].临床肝胆病杂志,2017,33(10):158-174.