【"绿宝书"】 不是所有复律都有美好回忆（1

这是一例82岁的女性患者，一位房颤老病号。其阵发性房颤每年发作好几次，患者对自己病情很熟悉，房颤反复发作，一难受就去医院，告诉急诊医生，可能房颤又发作了。

患者久病成医，遇到年轻的值班医生，她自己还会点药。例如，她会说上次某某医生给静推了一支西地兰，上次某某医生给推了一支胺碘酮，病情就好转了。有时，老太太自己一个人来看急诊，久而久之，医生、护士对她都很熟悉。一看是她，八成是老太太房颤又发作了。

这一次，老太太又来急诊，说刚从外地看孙子回来，心慌了好几天。值班的是位年轻医生，给她描记了心电图，心电图也没有什么特别的，跟既往差不多，频速型房颤。测血压也还好，血压126/76 mmHg。

值班医生翻看以前的门诊病例，按过去的治疗方案给她静推150 mg胺碘酮。很快，老太太的心悸症状就好转了，复查心电图，恢复窦性心律。因为那天急诊患者很多，老太太症状好转，自己就走了。

第二天，这位老太太因为突发左侧肢体瘫痪，被送到神经科门诊。一查脑CT，右侧内囊基底节片状低密度梗塞灶。当班神经科医生请了心内科会诊，考虑脑栓塞可能性较大。因为老太太反复阵发性房颤发作，曾经建议她口服华法林治疗，但她不接受，医生也没有坚持。

既往多次老太太一难受就去医院，一般在48小时内很快就复律，没有什么不良后果。这次由于在外地探亲，病情拖得时间较久，而且据追问病史，老太太平时连阿司匹林都没吃，可能心房内已经形成血栓。年轻医生没有经验，按照过去的方案复律，心房内新生血栓脱落，引起脑栓塞。

虽然心电图上表现为房颤心律，所用的药物也大致相同，但由于具体的临床情况不同，产生完全不同的治疗后果。房颤最重要的治疗措施不是复律和控制心室率，除非此时房颤心率已经引起严重的血流动力学障碍。

通常，我们应该把房颤的抗凝治疗摆在第一位。房颤患者的脑卒中发病率是正常人的6倍。超过48小时的房颤，左心耳内可能就已经有血栓形成。按照指南推荐，一般要抗凝3周后才可以复律，复律后，虽然已经是窦性心律，但可能仍然存在心房顿抑现象，心房内血流不会很快恢复正常，所以还要继续抗凝治疗4周，也就是我们常说的"前三后四"。

另外，华法林一般在服药3天后才达到抗凝效果。一般急诊前3天要采用肝素-华法林桥接抗凝，以期最快达到抗凝效果。如果需要紧急复律，有条件最好行经食管二维超声心动图检查，排除心房血栓后才能复律。

如果病情十分紧急，患者又不能配合检查，在这种情况下只能签署知情同意书，告知复律的风险和获益，患者和家属同意后治疗。因为很多时候治疗方案本身存在一定风险，医生只能根据自己的专业知识为患者选择一种最佳的治疗方案，而非完美的治疗方案。

专家简介

郑炜平，医学硕士，福建省立医院心血管专业副主任医师，硕士研究生导师。从事心血管专业10余年，对心血管内科常见病的诊治和无创电生理诊断积累了丰富的临床经验。丁香园心血管专业版块、医学统计学版块负责人。担任《实用心电学杂志》编委及国内多个专业期刊审稿专家。第一作者在SCI、CSCD等专业期刊发表论著10余篇，专家笔谈、系统综述、译著10余篇，主编《聪明统计学》、《内分泌那些事儿》。主持和参与国家基金及省厅级科研项目多项。对主流3D建模软件和编程软件有较为深入的研究，设计的三维心脏模型及医学软件获国家专利1项，软件著作权2项，其成果在临床、教学和科研中得到广泛应用。

座右铭：做人要知足、做事要知不足、做学问要不知足。