1 零差率时代主动寻求出路
15%的药品加成曾经是医院的主要利润来源之一，拿掉后，医院营利方式将如何转变？医院如何继续维持良性运营，保质保量提供医疗服务？从目前来看，这道摆在每一位医院管理者面前亟待破解的命题仍然没有标准答案。不过，医疗机构都在努力作为。在近日《健康报》社主办的“2017城市医院苏州峰会”期间，“零加成时代‘夹心层’医院如何突围”的分论坛上8位公立医院的管理者和卫生系统官员介绍了自己的思考与各自精彩。
· 压力凸显 ·
药品零差率，这对中国绝大多数的公立医院来说，无疑是一个巨大而又重大的改革难题。“对医院和医生来说，医药分业是巨大的业态改变。担心的是，没有药品加成，医院怎么办？增加财政投入与调整医疗收入结构，能否弥补取消药品加成后所带来的黑洞？”南京医科大学附属无锡市第二人民医院兼无锡市第五人民医院院长易利华作为主持人兼首位发言者，一言戳到了药品零差率后医院的痛点。
确实，零差率的到来，让诸多医院管理者措手不及。其中，大家关注点主要集中在财政投入不足上。“内蒙古自治区赤峰市政府财政资金紧张，对医院基本建设和设备购置、人才培养等投入甚少，对公立医院按照规定承担的公共卫生任务和公共服务经费保障尚不能完全到位。医院由于新址建设，负债压力较大，长远考虑对医院下一步改革和发展势必造成影响。”赤峰学院附属医院院长张丽敏说。
自去年12月1日开始取消药品加成的四川省遂宁市中心医院也面临同样的尴尬，该院院长陈拥军表示，大多数地方政府的20%补助未到位，同期医疗服务价格未提高，遂宁市目前执行的是2006年医疗服务价格标准。他说，如果按照2015年药品收入在三级医院收入构成中占到41%的数据为基础，取消药品加成后，医院的毛利润会下降6.15%。
辽宁省沈阳市第四人民医院党委书记李丹给大家算了一笔账： 该院年收入接近12亿元，因零差率减少的收入为6000万元。然而，根据政府的测算，补贴还不是很够。“我们必须强身健骨，主动寻求出路。”李丹说。
· 做足优势·
主动出击的沈阳市第四人民医院找到了一条新路，那就是市属医院强势专科化改革。李丹介绍，他们面对困难和竞争，通过自身的优势专科带动战略，将医院发展也提高到一个较高水平。去年，该院眼科业务收入达到3.5亿元。以眼科为带动，促进了耳鼻喉科和口腔科的学科群建设。
处于我国“最大的医院”——郑州大学附属第一医院3公里范围内的郑州市中心医院，面对超大型医院，制定了差异化的竞争策略，以提升专科能力为根本，走出了一条品牌发展之路。该院院长连鸿凯说，医院以胸痛中心、卒中中心等专科体系建设为契机，根据医疗集团内各分院的区域、专科优势，进行了差异化功能定位。目前，该院腹腔镜手术率超过80%。其中，颈内动脉剥脱术、代谢减重手术省内第一。
同样通过差异化发展、发挥优势获得成功的还有四川省成都市第八人民医院。该院通过创新医养结合模式，在医养结合慢性病管理的路上越走越远。该院院长陈芍介绍，医院最早是成都市的干部疗养院，从2002年开始转型成为成都市慢性病医院，到2016年则拥有了3个名称：成都市第八人民医院、成都市慢性病医院和成都市老年服务示训中心。历经3个阶段的探索，形成“医疗康复为基础，专业照护显特色，机构社区广覆盖，社会关爱聚能量”的医养结合特色服务模式。
易利华还给地市级医院支了一招，即做强体检中心，开创公立医院改革后的新型健康保健服务体系。他指出，医院做强做大体检中心，既不占医保收入和定额，又不影响过多的医疗，同时，医院有效收入比例高、医疗附加值也比较高，值得区域内具有相对优质医疗资源的医院参考。他还指出，要做优医院供应链，保障公立医院优质、低成本运转。例如，医院后勤保障物流配送的外包，药品、耗材、试剂、设备保修保养方面的改革和延伸服务等。在他看来，使得社会优势和优质的管理资源及服务能够延伸到公立医院的内部保障服务之中，比医院自己做得更好，且成本更低。同时，医院还可以通过引进超市、咖啡屋、茶餐厅等，使公立医院的综合服务功能更加强大，医院的运营成本得到有效的压缩，管理效能得到放大。
· 整合资源 ·
整合与集团化改革，推动了无锡二院与无锡五院两家医院的生存与发展，这是无锡普仁医疗集团改革的启示。易利华说，依靠建立市属医疗集团化的改革，整合医疗资源，以及优势医疗资源的放大管理可以促进市属医院管理的加强。在他看来，这种医院发展的新格局，也与未来医院的成功模式对接，可能也是未来市属医院联合做强做大的一个改革出路。在做强区域联网中心方面，无锡普仁医疗集团利用公立医院优势构建新型医疗网络体系、医疗联合体改革和集团化改革的东风与机遇，在检验、消毒供应室、网络会诊等方面组建联合中心或者联合服务等模式，减少了一级、二级医院这方面的硬件投入和人员不足的问题，同时也利用三级核心医院优质的医疗资源。
据了解，赤峰学院医疗集团近期启动，已完成医疗集团董事会组建和章程拟定等工作。医院初步与赤峰市区及旗县区13家医疗机构签署了组建医联体协议书并上报卫生计生委备案，制订实施方案和章程，明确组建时间表和路线图。
医联体作为整合资源的有效形式，被一些医疗机构做了深度创新。例如，浙江省湖州市中心医院近期推出了“科联体”。该院院长钮富荣说，目前湖州市的专科医院以及县区医院全部纳入“科联体”，主要是实用新技术的培育推广中心，完成科技转化与普及。在他看来，这不但是分级诊疗的深化，更是技术与科技的进步。
“共生、共管、共享、共荣”是河南省郑州市中心医院医疗集团的改革理念。该院院长连鸿凯说，目前医联体成员单位已达84家，形成了从三级医院到社区卫生服务中心、卫生院，综合和专科相结合的较为完善的分级诊疗体系。该院组建的协同发展战略联盟，已与禹州、济源、鹤壁等地的45家单位签约，涵盖河南省17个地级市共36个县。
除了利用医疗集团、医联体等整合资源外，医院内部资源整体把控也成为应对药品零加成的必做功课。陈拥军介绍，遂宁市中心医院自2005年开始将切入点放在医疗成本管控方面，历经10多年的探索，目前已进入基于数据分析的精准管控阶段，精细化药品、耗材管控，已成为医院对接现代管理理念，基于数据分析的临床精细化管理的一部分，为适应单病种付费、推行DRG的质量管理奠定了较好基础。
在保障方面，政府也在努力。上海市嘉定区卫生计生委副主任陆璇表示，要让权力归队，合理确定放权的范围和程度，在提高效率和控制代理成本之间取得均衡。尽可能多放权，使公立医院能够灵活回应社会需求、合理调配资源、提高运行效率。
2 弹好上下联动协奏曲
时下，在轰轰烈烈的医联体建设中，城市“夹心层”医院的作用如何发挥？符合医联体内在要求的利益驱动机制如何建立？如何通过医联体建设为区域百姓提供多快好省的医疗卫生和康复服务？面对医联体建设涉及的诸多体制机制问题，与会城市医院管理者在“地市级医院医联体建设秘笈”分论坛上分享了各自的经验和思考。
· 让服务体系向保健康发力 ·
浙江台州恩泽医疗中心主任陈海啸提出，为了把主要精力放在上游预防而不是下游治疗，应当以社区和家庭为依托，患者为中心，调整医疗资源布局结构，改变资源高度集中在疾病急性期治疗的现状。城市医院应从自己做起，不着眼于追求自身利益最大化，而是综合考虑质量、服务、健康产出和资源消耗，将日常工作融入三级诊疗体系中，从而提升服务体系的整体效益，降低医疗总费用。
一些城市医院的探索表明，依托大医院的人才和技术优势，医联体中的基层医院可以更好地为居民提供健康管理。汕头大学医学院第一附属医院龙湖医院院长陈剑介绍，汕大附一院医联体建设始于2006年，涵盖跨行政隶属关系、跨资产所属关系的一级到三级医疗机构。其中，龙湖医院是与龙湖区人民政府携手开创的汕头大型公立医院托管基层公立医院的范本。在汕大附一院的技术支撑下，龙湖医院积极开展公益社区卫生服务项目，为4.4万名户籍居民免费提供全覆盖、全生命周期的健康管理服务，为居民建起规范、高质量的健康档案，并有针对性地开展健康咨询、生活方式指导、疾病预防教育、慢病防治管理等服务。
吉林省长春市中医院院长孙良金提出，必须要改变各级医院工作重点，让下级医院重点加强康复治疗，制定科学合理、方便快捷的服务流程，加强与上级医院沟通，对上转患者进行追踪，实施全程统一管理，确保下转病人得到良好的康复治疗。同时，必须提高基层医院的技术能力和管理水平，提高转诊患者满意度。
谈到城市“夹心层”医院在医联体建设中的作用该如何发挥，河北省沧州市中心医院院长温秀玲认为，地市级医院必须认清自身定位，坚持“上引下联”的发展思路。目前，该院构建了“三环医疗服务体系”新格局：在总部，院本部主要承担疑难危重病例的诊治和科研攻关；在中环，以8家直属分院为支柱，主要承担专科专病和常规诊疗；在外环，以河间中医院、盐山分院等直属分院和各县乡战略合作医院为支点，下沉三级医院技术和人才，确保常见病在基层得到解决。
· 推倒阻碍机构协作的篱笆墙 ·
医联体建设是分级诊疗体系建设的重要一翼，但管理体制、投入机制等方面的条块分割状况却成为阻碍机构协作的篱笆墙。徐州医科大学附属医院党委副书记乔月华提出，医联体工作要做出成效，必须通过政府强有力的组织推进和部门协调联动，打破资源壁垒，创新利益分配机制。近5年来，该院之所以托管、直管、集团化、对口支援、技术协作等形式和280余家医院以及乡镇卫生院建立起医疗联合体，依靠的正是政府的发起和支持。
为打通阻碍机构协作、资源整合的各种壁垒，青海省西宁市紧紧牵住了付费机制改革这个“牛鼻子”。西宁市第一医疗集团总院院长王东超介绍，西宁市城乡居民医保实行打包付费制，明确医疗集团年度医保基金总额，按照“结余奖励，超支分担”的原则，实现“让我控费”到“我要控费”的转变。医疗集团通过质量控制管理部等多部门督导检查、绩效考核，引导各医疗机构“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”，切实减轻患者就医负担。
多位院长表示，要让优质资源上下贯通，医联体核心医院必须当好人才蓄水池。湖北省襄阳市中心医院院长刘文卫介绍，2017年8月，该院牵头成立襄阳市中心医院城区医疗集团，以医院为核心医院，市区相关医院、社区卫生服务中心及乡镇卫生院为成员，以紧密型方式连成一个功能、层次较为合理的医疗体系。城区医疗集团内各单位医务人员组成“医生集团”，便于在集团范围内合理调配利用医生资源。核心医院不仅向集团内的二级、一级医院选派管理和业务骨干担任院长或业务副院长，还对社区服卫生务中心人员进行统一招录，经过培训后分配至各社区中心，推动基层医务人员服务水平均质化。
· 医疗资源从网下走到线上 ·
要让上级医院和下级医院从“联体”到“连心”，该如何用好互联网这个工具？陕西省宝鸡市中心医院院长任炜说，该院在实践中通过加强协作平台建设，逐步推动信息资料动、检验标本动、医务人员动，患者不动——“三动一不动”的宝鸡市紧密型医联体建设目标实现。以宝鸡市中心医院医学影像、检验、病理、心电4个“云平台”为牵引，医联体加强共享平台建设，逐步实现各成员单位间医技资源同质化。此外，该院还加强信息互联互通平台建设，建立远程会诊网络系统，实现各成员单位间互联互通和电子档案、电子病历的连续记录及信息共享，有效支持在医联体成员医院之间开展预约诊疗、双向转诊、远程医疗、慢病管理、资金结算等协同应用和服务。
山东省立第三医院副院长韩晔认为，互联网和医联体的“联姻”，可以在促进共建共享方面实现1+1>2的效果。借助统一的信息平台，该院实现了与天桥院区、其他二级医院、社区卫生服务机构间的“一键转诊”，并能开展医联体内的远程诊疗、电子病历共享、在线医嘱、电子处方、远程医疗教学等互联网医疗服务，有效提升了医疗效率。
为提高医疗服务可及性，河北省沧州市中心医院正在搭建覆盖全市的信息医疗网。温秀玲说，该院总投资1000多万元，计划建设覆盖全市县、乡医疗机构的远程诊疗平台。平台将开展远程会诊、检查结果传送、线上教学、远程培训等服务，让优质资源一竿子插到底。
文/本报记者 刘志勇 姚常房 闫龑
首席记者 韩璐
图/本报记者 张丹
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