病例分享 | 突来的“胸痛”

心电图检查如下：

心电图显示，心律规则，心率92次/分。每个QRS波前都有一个P波（+），PR间期恒定（0.18s）。P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6导联上为正向，因此是正常窦性心律。

QRS波时限正常（0.08s），电轴正常，在0°和+90°之间（QRS波在Ⅰ和aVF导联上为正向）。QT/QTc间期正常（340/420ms）。主要发现Ⅱ、Ⅲ、aVF和V2~V6导联上J点压低（↓）伴ST段上斜型压低（^），在aVR导联上ST段太高（▼）（实际上该导联的ST段应该是压低的）。J点和ST段压低其实心内膜下心肌缺血；心内膜下的心肌是血供最迟到达的区域，因此容易出现缺血。心肌缺血通常最早出现在心内膜下然后再扩散到心肌其他地方。

J点和ST段应该在基线上，但取决于TP段；如果TP段不明显，PR段可用来确定基线。有3种类型的ST段压低（J点和ST段在基线之下）提示心肌缺血：上斜型、水平型和下斜型。上斜型ST段压低是心肌缺血最少见的类型，因为它发生在窦性心动过速时。在这种情况下，J点压低是心房复极导致的（P波的T波）。正常情况下，P波的T波发生在QRS间期。在窦性心动过速时（交感神经兴奋的结果）以及在PR间期缩短时（房室结传导增强），P波的T波从QRS波中移出，落在J点上，使之下移。ST段再返回到基线。因此，当出现上斜型ST段压低时，压低的程度要通过评估J点后80ms时ST段的压低程度确定。此时如果ST段压低到极限下1.5mm以上则诊断为缺血。基线就是TP段，不过心动过速时TP段不好辨认；所以可用PR段替代。在这份心电图上，没有窦性心动过速，ST段仍在J点后80ms压低到基线下2mm，确认是缺血性心电图改变。

该患者的症状和心电图表现非常符合急性冠脉综合征（ACS）。ACS包括不稳定心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。因为心脏标记物为阴性，所以该患者诊断为不稳定型心绞痛。他的症状最初表现为慢性稳定的劳力性心绞痛，但是发生恶化，在休息时也发生心绞痛。处理不稳定心绞痛患者的前期方法包括应用阿司匹林、吸氧、含服硝酸酯类药物以及β-受体阻滞剂。也要使用肝素进行抗凝，而且同时使用氯吡格雷和阿司匹林进行抗血小板治疗，能降低患者的死亡率。也推荐使用高剂量的他汀类药物 ，不管血脂水平如何，他汀可以稳定住不稳定的斑块甚至实现斑块逆转，不稳定的斑块会引起不稳定型心绞痛。一旦患者的症状稳定且心绞痛缓解，应行非侵入性检查（运动试验）评估是否还存在持续性缺血。

参考资料：

1. Philip J. Podrid, Rajeev Malhotra, Rahul Kakkar, Peter A. Noseworthy-Podrid's Real-World ECGs_ A Master's Approach to the Art and Practice of Clinical ECG Interpretation. Volume 1_ The Basics-Cardiote. 2013 Philip Podrid, Rajeev Malhotra, Rahul Kakkar, and Peter A. Noseworthy

2.李卫华,郭继鸿（主译）,波德瑞德临床心电图解析·卷一. 天津科技翻译出版社有限公司,2017年2月.

3. 中国医师协会急诊医师分会, 中华医学会心血管病学分会, 中华医学会检验医学分会, 急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南. 中华急诊医学杂志.2016,25(4):397-404.

4. 中华医学会心血管病学分会, 不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南（2007版）. 中华心血管病杂志 2007年3月第35期第3卷 Chin J Cardiol，March 2007，Vol.35 No.3

转自：嘉音